杨玉龙

　　山西太原市读者李女士从2020年开始给自己和家人购买商业健康险。她去年体检时发现肺部有个不到4毫米的结节，今年续保时被告知不符合参保条件。家里4岁的小朋友因为肺炎住过院，也被拒保。李女士换了几家公司，均被告知凡体检有异样、有结节就不能投保，就算下了单，将来也会拒赔。（据9月1日《人民日报》）

　　“买健康险是为了防病，没想到自己先被保险预防了。”“保险公司欢迎的是完全健康的群体。每年续保都要重做健康告知，不断筛掉非健康体。”李女士的遭遇并非个案，健康险产品普遍存在“保健康不保非标体”“保短期不保长期”等错配现象，结节和体检异常已成为商业健康险拒赔的重要理由。

　　上述现象的背后，是数据不通的掣肘。从媒体报道来看，作为供给端，保险公司没有打通医疗机构和医保的数据，为了不出风险，只能围绕健康人群和非老年群体开发产品。对患者来说，提供病历等医疗机构数据，可提升保险公司理赔效率。如果保险公司知晓更多医疗数据，不仅健康险能覆盖到带病人群，而且可以通过科技赋能实现千人千费。

　　可见，数据不通是行业发展的痛点，也严重影响了商业保险补充医保、降低患者自负压力的作用发挥。随着“健康中国”战略深入推进，国家持续发力解决群众反映突出的“看病难、看病贵”问题。打破数据壁垒，实现医保数据和商保理赔实时联动，需要政府相关部门综合发力。

　　值得注意的是，破除“数据孤岛”正在推进中。据报道，从行业政策看，去年9月，国务院发布保险新“国十条”，明确提出一系列具体要求，“探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互”等。地方政府也愈加关注和重视医保商保双向赋能的积极作用，多地已有相关政策出台。如，上海、浙江等地已开始探索医保数据对商业保险开放共享机制。

　　中国人寿寿险上海市分公司以“互联网+医疗+保险+人工智能”为建设指引，将医保数据和无人工理赔作业模式有机结合并贯穿始终，构建起全覆盖、多层次、便民化的数智理赔服务体系。通过科技赋能保险理赔作业，打通财政、医保、医院和商保理赔间数据安全性流动壁垒，无疑值得借鉴。

　　中研普华产业研究院发布的《2025-2030年中国健康险行业市场发展现状分析及投资前景预测研究报告》显示，2025年中国商业健康保险市场规模将达到2万亿元人民币。而市场的规范至关重要，及时破解数据不通问题应引起重视。